Problem men nät efter bråckoperation

Ljumskbråck existerar enstaka många vanlig åkomma, samt operation från ljumskbråck existerar inom solens tid detta maximalt frekventa ingreppet inom allmän kirurgi inom land. 48 andel från män >75 tid besitter antingen opererats alternativt diagnostiserats till ljumskbråck [1]. inom kurera världen opereras >20 miljoner ljumskbråck årligen, samt inom landet utförs omkring 16 000 operationer per tid [2].

Uppfattningen angående då samt hur denna vanliga åkomma bör handläggas äger ändrats något beneath senare kalenderår. Denna översiktsartikel sammanfattar hur oss inom dygn behandlar ljumskbråck hos vuxna.

Epidemiologi

Ljumskbråck existerar 13 gånger vanligare hos män än hos kvinnor, samt inom land utförs 92 andel från varenda ljumskbråcksoperationer vid män [2].

Incidensen existerar högst hos män >65 års ålder, dock ljumskbråck förekommer inom varenda åldrar. Femoralbråck existerar betydligt vanligare hos kvinnor än män; 25 andel från bråck inom ljumskregionen hos kvinnor utgörs från femoralbråck, medan motsvarande andel hos män existerar endast 1 andel [2]. Livstidsprevalensen från operation på grund av ljumskbråck beräknas mot 27 andel till män samt 3 andel på grund av kvinnor [3].

Etiologi

Ljumskbråck kunna indelas inom kongenitala bråck samt förvärvade bråck.

dem kongenitala bråcken beror vid inkomplett slutning från processus vaginalis efter detta för att testikeln vandrat ner beneath fosterstadiet.

De förvärvade bråcken utvecklas inom myndig ålder samt anses delvis bero vid medfödd sämre bindvävskvalitet inom ljumsken [4].

Bråcktyper

Ljumskbråck omfattar samtliga typer från bråck inom ljumskregionen samt innefattar såväl inguinalbråck såsom femoralbråck (lårbråck). Inguinalbråck existerar lokaliserade ovanför inguinalligamentet samt delas in inom laterala (indirekta), likt kommer fram genom bukväggen genom inguinalkanalens inre öppning, samt mediala (direkta), såsom buktar fram genom ett försvagad medial fascia transversalis inom inguinalkanalens bakvägg.

Den anatomiska gränsen mellan laterala samt mediala bråck utgörs från epigastrica-kärlen.

Det förekommer även kombinerade bråck var även femoralbråck är kapabel ingå.

Femoralbråck löper genom femoralkanalen medialt angående vena femoralis samt mynnar distalt angående inguinalligamentet. Ofta existerar detta kliniskt svårt för att skilja femoralbråck ifrån inguinalbråck, eftersom öppningarna inom bukväggen ligger sålunda nära varandra.

Femoralbråck besitter högst inklämningsrisk från samtliga bråck. Detta beror vid dem oeftergivliga strukturerna mot femoralkanalen samt för att kanalen ofta existerar påfallande smal. Femoralbråck existerar ofta små samt är kapabel artikel svåra för att upptäcka. inledande manifestationen existerar relativt ofta inklämning tillsammans dess symtom.

angående ett regelrätt ileusbild utvecklas, dominerar ofta dem allmänna, sekundära symtomen mer än dem lokala, varför själva orsaken mot detta allvarliga tillståndet – inklämt bråck – förmå missas. nära varenda ileustillstånd bör ljumskarna därför ständigt undersökas noggrant.

Ljumskbråck hos kvinnor 

Kvinnor äger 3 gånger högre mortalitet inom 30 dagar efter ljumskbråcksoperation än män [5].

Detta beror vid den hos kvinnor höga andelen femoralbråck vilket kräver akut operation; femoralbråck besitter 7 gånger därför upphöjd inklämningsrisk liksom inguinalbråck [6]. detta existerar därför viktigt för att kvinnor tillsammans med bråck inom ljumskregionen snabbt kommer mot operation efter ställd bedömning.

Gravida tillsammans med icke-akuta bråck bör dock behandlas konservativt mot efter förlossningen.

Multipla graviditeter leder mot ökad fara till ljumskbråck [7]. beneath graviditeten kunna varicer inträffa längs ligamentum rotundum inom ljumsken, samt detta förmå misstolkas vilket en regelrätt ljumskbråck. Varicerna försvinner liksom regel spontant inom 2 månader efter förlossningen.

Symtom

Man kunna äga en ljumskbråck helt utan symtom, samt besvären är kapabel variera ifrån enkel obehag mot kraftig smärta.

Svår smärta likt ej går ovan talar på grund av inklämning samt hotande cirkulationspåverkan. Smärtan förmå äga neuralgisk karaktär, dvs stickande/brännande, vilket kunna upplevas innan bråcket blivit manifest. då bråcket blivit palpabelt besitter bråckporten vidgats, samt ej sällan reducerar besvären efter detta.

detta vanligaste debutsymtomet existerar för att patienten noterar enstaka knöl inom ljumsken.

Diagnostik

Det typiska ljumskbråcket existerar enkel för att diagnostisera samt framträder såsom enstaka resistens inom stående samt likt försvinner inom liggande alternativt nära tryck mot bråcket. Mind­re bråck kunna artikel svåra för att uppleva samt palperas då lättast tillsammans med patienten inom stående.

Att försöka differentiera mellan laterala samt mediala bråck existerar svårt samt äger ingen klinisk innebörd. Däremot existerar detta viktigt för att försöka diagnostisera en femoralbråck, såsom således mynnar nedom inguinalligamentet.

Om klinisk utredning ej är kapabel påvisa en misstänkt ljumskbråck, anses herniografi likt den säkraste metoden för att fastställa diagnosen.

beneath genomlysning sprutas kontrastvätska in inom bukhålan samt kunna visualisera enstaka befintlig bråcksäck.

Herniografi kunna ge falskt negativt svar angående endast fett hernierar genom inguinalkanalens inre öppning.

DT-undersökning från bukvägg beneath Valsalvas manöver alternativt MR-undersökning är kapabel användas, varvid även differentialdiagnoser är kapabel uteslutas alternativt verifieras. Ultraljud förmå överdiagnostisera förekomst från ljumskbråck, varför ultraljudssvar bör tolkas tillsammans viss försiktighet.

Differentialdiagnoser

En resistens inom ljumsken vilket försvinner inom liggande alternativt såsom kunna reponeras existerar för att betrakta likt en ljumskbråck.

Differentialdiagnostiska bekymmer uppstår om/när resistensen ej kunna reponeras. detta är kapabel då röra sig ifall en irreponibelt bråck, dock diagnosen förmå behöva säkerställas tillsammans med någon röntgenologisk teknik. Viktiga differentialdiagnoser förmå artikel lymfom alternativt spridning av cancer till lymfkörtel.

En vanlig orsak mot smärta inom ljumsken, ofta medial, hos äldre patienter existerar koxartros.

Denna åkomma ses ej sällan samtidigt tillsammans ljumskbråck samt får beaktas nära analys från smärtetiologi.

Femoralbråck bör ständigt opereras

Tidigare inställning för att en ljumskbråck hos ett man ständigt skulle opereras efter detta för att diagnosen väl fanns ställd, oavsett angående patienten ägde symtom alternativt ej, äger sedan några tid modifierats.

Studier äger demonstrerat för att man hos män tillsammans medialt alternativt lateralt bråck samt ringa alternativt inga symtom tryggt kunna exspektera. en individuellt beslut mot den fortsatta handläggningen rekommenderas.

Riskfaktorer på grund av för att senare trots allt behöva opereras nära exspektans existerar ansträngande aktiviteter, prostatism, diabetes alternativt kronisk förstoppning [8-10].

Risken till inklämning existerar nära dessa bråcktyper 0,3–3 andel per kalenderår. nära femoralbråck existerar dock inklämningsrisken betydligt högre, samt femoralbråck hos män bör därför ständigt opereras [6].

samtliga kvinnor tillsammans med ljumskbråck bör erbjudas operation, oavsett ifall symtom föreligger alternativt ej, eftersom kvinnor äger upphöjd andel huvudsakliga femoralbråck samt detta kliniskt förmå artikel många svårt – mot samt tillsammans med omöjligt – för att skilja ljumskbråck ifrån femoralbråck.

Vid brådskande symtom ifrån irreponibelt bråck inom ljumskregionen, dvs inklämt bråck, föreligger ständigt akut operationsindikation.

Risken på grund av strangulation måste ständigt beaktas inom dessa fall.

Icke-akut symtomgivande dock irreponibelt bråck är kapabel handläggas elektivt [11].

Operationsmetoder

I dygn används någon struktur från nätmaterial nära 99 andel från operationerna inom land. Nätet är kapabel placeras 

• i själva bukväggen inom ett främre plastik
• innanför bukväggen dock framför bukhinnan, dvs preperitonealt, inom ett bakre plastik
• både inom bukväggen samt preperitonealt inom kombination.

I landet opereras numeriskt värde tredjedelar från patienterna tillsammans med den öppna, främre nätplastiken i enlighet med Lichtenstein. då nätet placeras preperitonealt, dvs vid bukväggens insida dock framför bukhinnan, kunna detta ske tillsammans med öppen, endoskopisk alternativt laparoskopisk teknik. Endoskopiskt ingrepp, dvs helt utanför bukhinnan, kallas TEP (total extraperitoneal plastik) samt tekniken tillsammans laparoskopiskt ingrepp, dvs via tillgång inom bukhålan, benämns TAPP (transabdominell preperitoneal plastik).

Operationsresultatet nära dessa båda tekniker existerar likvärdiga.

Endoskopiska samt laparoskopiska metoder används inom solens tid framför allt nära bilaterala bråck, nära recidivbråck då inledande operationen utförts framifrån [12] samt nära bråck hos kvinnor.

Vid preperitoneala tekniker täcks varenda potenziell bråcköppningar, inkluderat dem femorala, inom ljumsken tillsammans nät.

Kvinnor bör inom ljus erbjudas preperitoneal plastik.

Anestesi

Vid ljumskbråckskirurgi kunna både lokalanestesi, narkos samt spinal-/epiduralanestesi användas.

inom landet används narkos nära nästan 80 andel från operationerna.

Lokalanestesi äger visats äga flera fördelar, t ex existerar detta mer kostnadseffektivt samt tidsbesparande samt ger högre patienttillfredsställelse samt färre komplikationer än narkos samt regional anestesi [13]. ännu utförs inom land dock bara knappt 20 andel från ljumskbråcksingreppen inom lokalanestesi [2].

Ytterligare viktiga fördelar tillsammans lokalanestesi existerar för att den vakne patienten nära behov är kapabel uppmanas för att spänna bukmuskulaturen på grund av för att visualisera bråcket beneath operationen, för att plastikens hållfasthet är kapabel testas direkt inom såret samt för att metoden kräver atraumatisk teknik.

Regional anestesi besitter visats ge ökad morbiditet jämfört tillsammans lokalanestesi alternativt narkos, var framför allt kardiovaskulära komplikationer belastar metoden [14]. europeisk Hernia samhälle att föreslå eller råda något inom sina riktlinjer ej regional anestesi alls, samt man att föreslå eller råda något lokalanestesi nära öppen bråckkirurgi [15, 16].

Postoperativa komplikationer

De vanligaste komplikationerna existerar hematom, serom, smärta, urinretention samt infektion.

Risken för att erhålla enstaka komplikation efter ljumskbråckskirurgi varierar inom olika studier mellan 15 samt 28 andel [17, 18]. Akut kir­urgi ökar komplikationsfrekvensen. andra riskfaktorer till postoperativa komplikationer existerar recidivbråck, glidbråck samt operation från bilaterala bråck. Endoskopiska samt laparoskopiska tekniker ger färre sårkomplikationer dock ökar risken till mer allvarliga, sällsynta komplikationer [19].

Under senare kalenderår äger man alltmer uppmärksammat för att en antal patienter liksom genomgått ljumskbråcksoperation får en mer alternativt mindre långvarigt smärttillstånd inom den opererade ljumsken. detta kunna kvarstå beneath flera kalenderår samt mot samt tillsammans bli livslångt samt inom olika grad påverka patientens dagliga liv. Omkring 10 andel från patienterna drabbas inom varierande grad.

Riskfaktorer på grund av för att förbättra långdragen postoperativ smärta existerar ung ålder, påtaglig preoperativ smärta, öppen kirurgi, kirurgi nära kvinnliga bråck samt kraftig smärta direkt postoperativt.

För för att minska risken på grund av postoperativ smärta behövs exakt dissektion inom ljumsken tillsammans visualisering från dem tre sensoriska nerverna inom området: ilioinguinalis- samt iliohypogastricus-nerverna samt den genitala grenen mot genitofemoralis-nerven.

Man vet inom ljus för att den långvariga postoperativa smärtan reducerar tillsammans tiden samt för att detta sker även efter flera tid. Laparoskopisk teknik reducerar risken till långdragen postoperativ smärta samt leder även mot mindre smärta direkt efter operationen.

Risken till postoperativ smärta existerar en från huvudskälen mot för att ej operera ifall patienten ej äger symtom alternativt endast lindriga symtom [11].

Ischemisk orkit existerar enstaka ovanlig dock fruktad komplikation (0,7 procent) [18]. Den orsakas från för att man beneath operationen skadat artär och/eller vener mot testikeln. en enkelt sätt för att minska risken till detta existerar för att man nära skrotala bråck ej skär upp och undersöker loss bota bråcksäcken inom skrotum utan lämnar den in situ. Dissektionen sker inom stället bara runt halsen från bråcksäcken proximalt.

Detta reducerar dissektionsytan påtagligt samt därmed risken till kärlskada.

Svenskt bråckregister

Svenskt bråckregister startade 1992 samt täcker inom solens tid 98 andel från samtliga ljumskbråcksoperationer liksom utförs inom landet. detta totala antalet operationer inom registret överstiger 260 000 [2]. Registret kännetecknas från många upphöjd standard, samt världsunika effekt från studier ifrån registret äger rönt samt röner alltjämt upphöjd aktning inom internationella kirurgsammanhang [2].

land besitter även en många fint bråckregister, samt Norden existerar världsledande vid området.

Patienterna inom landet följs via sina personnummer fram mot eventuell reoperation vid bas från recidiv oavsett plats inom landet reoperationen utförs. varenda deltagande objekt bör meddela in samtliga komplikationer likt sker inom 30 dagar postoperativt. detta sker kontinuerligt ett validering från inrapporterade information.

Fem oberoende kontrollanter besöker varenda tid 10 andel från anslutna kliniker samt validerar detta dem rapporterat in samt följer upp för att samtliga utförda operationer äger registrerats.

Genom dem effekt liksom presenteras från bråckregistret vet oss inom ljus för att kvaliteten vid svensk bråckkirurgi läka tiden förbättras.

Risken på grund av reoperation inom 5 kalenderår besitter minskat ifrån 5 andel mot 2,5 andel, samt andelen operationer från recidivbråck äger minskat ifrån 17 andel 1995 mot 9 andel 2012 [2]. Allt fler operationer förmå ske inom dagkirurgi, samt denna andel besitter ökat ifrån 35 andel mot inom ljus 80 procent.

Potentiella bindningar alternativt jävsförhållanden: Inga uppgivna.